Category Archives: Vård vid psykisk ohälsa

Stay connected

Lena Dunham talade i veckan på ett event och valde då att belysa sina erfarenheter av att berätta om den våldtäkt hon utsatts för tidigare i livet. Den kända skådespelerskan sa bland annat:

Trauma can make us narcissistic and myopic, turning us inward as we struggle with what we have seen, felt, and repressed. Connecting with other survivors reopens our world.

image

Lisa och jag har i all blygsamhet en hypotes. Vi tror att grupp slår individuell terapi. Vi tror att patienterna är nöjdare efter en terapi i grupp. Vi tror att terapeuterna mår bättre efter en session i grupp. Vi tror att det patienterna lär sig under en terapi i grupp vidmakthålls under längre tid än efter en individuell terapi. Som passionerade kliniker hoppas vi att någon forskare plockar upp hypotesen och prövar den i en stor studie. Tills dess fortsätter vi att fundera på vad det är med grupp som förefaller funka så bra.

Lena Dunham sätter fingret rakt på en av anledningarna. I ensamhet blir vi inåtvända och försöker återta kontrollen genom mer isolering. I gemenskap återfår vi tillit. Tillit till andra och oss själva som ofta sätts ur spel efter ett trauma.

“På min fritid gillar jag att”

Något som verkligen tråkar ut mig är moraliserande kring vilka aktiviteter människor ska välja att sysselsätta sig med. Ja, vi VET hur otroligt bra det är med promenader. När man får frågan om vad man gillar att göra på sin fritid gäller det att framhäva det där som anses fint. Emellanåt stöter man på det här i vården också. De där lätt överlägsna råden om att 30 minuters promenad skulle göra susen. Eller att det är väldigt dåligt att surfa på mobilen i sovrummet.

Inom KBT pratar vi ibland om beteendeaktivering som ett sätt att komma tillrätta med nedstämdhet. Det är en fantastisk metod i rätt händer. Du får identifiera vilka aktiviteter som skulle kunna ge dig känsla av lust eller nöjdhet. Att klara av att ringa det där jobbiga samtalet kanske skulle få dig att pusta ut av lättnad. Att pyssla i trädgården kanske får dig att förlora dig i ögonblicket och bara njuta. Poängen är att vad som är förstärkande för en person kanske inte alls stämmer överens med det som samhället tycker fint. I fel händer blir beteendeaktivering till allmänna råd byggda på den egna inställningen eller moral.

Lycka är, som alla vet, att hitta vetenskap som stöder ens egen tes. Som hängiven TV-tittare vet jag naturligtvis att TV-serier är en av de bästa aktiviteterna i livet. Nu verkar det dessutom som att det har som bonus att vi blir smartare. Läs gärna mer om det http://tvdags.se/artikel/neurovetenskapliga-fakta-att-kolla-tv-serier-ar-bra-for-hjarnan.

image

Diagnos och professionell olydnad

Den amerikanske psykiatern Allen Frances är på besök i Sverige. Han är en av läkarna bakom fjärde upplagan av diagnosmanualen DSM. Efter att ha sett hur manualen lett till ökning av psykiatriska diagnoser har han kommit att bli djupt kritisk till hur sjukvården använder sig av diagnoser. Han anser till exempel att vi diagnostiserar normala beteenden som orsakas av psykosociala faktorer. Överdiagnostisering leder till övermedikalisering och ökad ohälsa istället för det som avsetts. Han förutspår inte heller en ljusare framtid med femte upplagan av DSM.

Jag tycker att det är mycket bra att vi har en stark och levande debatt om diagnoser, behandlingar och sjukvården. Genom att se systemet ur olika vinklar kan vi utveckla och ifrågasätta ogrundade sanningar. I sjukvården arbetar vi med att ställa diagnos för att kunna avgöra vilken behandling som ska ges. Det är huvudsyftet med att sätta diagnos.

I Sverige har vi även valt att koppla en rad andra saker till diagnos. Skolan efterfrågar diagnos för att sätta in extra resurser. För att få rätt till insatser enligt LSS måste du ingå i en viss personkrets, dvs ha en viss diagnos. Sjukförsäkringen har beslutsstöd och riktlinjer för sjukskrivning och sjukersättning som bygger på diagnoser. Arbetsförmedlingen vill ha information om diagnoser för att ge stöd i form av lönebidrag.

Som systemet är uppbyggt krävs att vårdpersonal tar diagnostiserande på allvar. Som jag ser det kan man inte arbeta i sjukvården och sätta sig över detta. Man får arbeta med att förändra systemet på samhällelig nivå om man är kritisk. Ingen person med psykisk ohälsa ska gå miste om förmåner eller chanser i livet på grund av att hen råkar möta en enskild vårdpersonal som inte tror på diagnoser. Är du kritisk mot det nuvarande systemet? Upp med dig på barrikaderna och slåss för en förändring. Professionell olydnad riskerar att drabba just den du försöker hjälpa.

image

Med risk för att bli tjatig

Jag lovar. Det här ska absolut inte bli en blogg om mindfulness.

Men jag började tänka efter Lisas senaste inlägg. Kanske ett av bekymrena vi verkar ha när det gäller mindfulness handlar om att vi inte riktigt vet vad det är vi pratar om. (Lite jobbigt att erkänna, man vill ju framstå som kunnig.) Vad är egentligen mindfulness när vi pratar om det som en behandling?

Är det en färdighet för känsloreglering som i dialektisk beteendeterapi eller unified protocol? Eller kanske en teknik för visualisering för ökad self-compassion som inom compassionsfokuserad terapi? Eller varför inte en strategi för ökad acceptans som inom acceptance and committment therapy? Eller en stresshanteringsstrategi där man med hjälp av sinnena kan träna på att stanna upp i nuet? Eller ska man anse att mindfulness per definition är en buddistisk meditationsteknik? Det finns en tradition inom kristendomen med djupmeditation, kan det också vara mindfulness?

Allt fler behandlingar säger sig ha inslag av mindfulness. Ibland kallar vi det medveten närvaro istället. Om nu patienten ska få ökat inflytande över de behandlingar som kan erbjudas kanske vi ska börja med att definiera vad i hela friden mindfulness är. Meditari, som är det latinska ordet för meditation, betyder “tänka efter” eller “tänka över”. Dags att ge oss själva i hemläxa att meditera över vad vi lägger i begreppet mindfulness?

image

ADHD och livets lotteri

Har du ADHD, är under 25 och har ett jobb? Du har tur. Under gårdagen skrevs en ledare i DN kring det angelägna ämnet att unga med neuropsykologisk funktionsnedsättning, som ADHD eller Asperger hamnar utanför arbetsmarknaden. Man menar att välmenande sjukskrivningar och akivitetsersättning från Försäkringskassan bjuder ungdomen en kravlös tillvaro som gör dem mindre motiverade till sysselsättning. Att det i praktiken handlar om pension för tjugoåringar.

Skönt att kunna lägga skulden och därmed lösningen där. Vården och försäkringskassan. Läs orden igen: “funktionsnedsättning”. Alltså inte sjukdom. En nedsatt funktion får man när de egna resurserna inte räcker till i förhållande till uppgiften. Vi tar en paus i argumenteringen, så ska du få läsa ett CV. Det är påhittat. Men inget konstigt.

Hej!
Jag söker arbete på ert hotell.

Tidigare arbetslivserfarenhet: Jag har arbetat svart med att städa och diska på en mindre restaurang i tre veckor. Jag har haft en praktikplats på en verkstad i en vecka.

Utbildning: Jag har gått ut högstadiet och har ett samlat betygsdokument från estetisk linje. På fritiden har jag läst kurser i grafisk design, japanska språket och juridik. Har inga examen från kurserna.

Personliga egenskaper: Jag är mycket noggrann. Jag är mån om att det jag gör ska bli rätt, så ibland tar det lite längre tid för mig. Jag har driv och engagemang. Jag kan arbeta hårt och drivet, men då kommer jag kanske inte kunna komma tillbaka dagen efter, men sen är jag på benen igen. Jag kan lösa komplexa problem, men har svårt med sociala regler i personalrummet.

Vill du anställa mig?

De flesta med neuropsykologisk funktionsnedsättning har det inte så här och fungerar väl eller i alla fall bättre. Men alltför många har det också så här. Så tillbaka till diskussionen. Det är inget fel på ungdomen ovan. Men resurserna räcker inte till arbetsuppgifterna. För att i hård konkurrens få ett första jobb måste man ha arbetslivserfarenhet. Man måste ha utbildning. Och man måste ha personliga egenskaper som gör att man funkar att jobba nära andra och deras takt och sen dessutom kunna småsnacka samtidigt. För att behålla jobbet… Det är de här jobben man måste börja med för att i framtiden kunna få ett som passar bättre. Om inte man räcker till åt de jobben man kan få, ja då har man en funktionsnedsättning. Då behöver vi skydda den unga och arbetsgivaren genom ekonomisk trygghet den dagen som det inte funkar. Ingen går på aktivitetsersättning frivilligt. Kunde man få ett riktigt jobb och en lön skulle man det.

Alla ungdomar har svårt att få ett första jobb idag. Har man en funktionsnedsättning är man ändå extra sårbar eftersom det blir allt svårare att komma in. Jag tänkte därför föreslå att vi kanske har ett gemensamt ansvar. Vården och försäkringskassan har ett stort ansvar att ge rehabiliterande insatser under ersättningstiden. Men arbetsgivare har ingen skyldighet. Men kanske en moralisk skyldighet att anställa människor som inte exakt passar mallen. Som kan bidra med något annorlunda. Som kommer vara sämre på vissa bitar men bättre på andra. Som kollegor kanske vi har en uppgift att acceptera varandra som vi är. Att inte ta det som snorkighet om en person har svårt att hålla ögonkontakt. Utan det spelar det ingen roll hur vi använder skattepengarna. Jag tror att vi har mycket att vinna på att riskera att ta in olika personligheter. Och jag tror att det är alla vi som måste skärpa oss faktiskt och släppa våra fördomar. Plötsligt händer det! Ge varandra en chans, kanske blir det inte bara ungdomen utan arbetsplatsen som har tur.

IMG_0909.JPG

Rikta ljuset mot psykiatrin

SONY DSC

Nu så diskuteras det om samvetsklausulen i vården. Om din valda religiösa tillhörighet påbjuder att abort är ett brott mot Gud skulle du kunna välja att avstå. Det låter så konstigt att det skulle kunna genomföras, för skulle det gälla all möjlig etik och moral, skulle man kunna avstå allt man inte gillar. Ännu löjligare skulle diskussionen bli om det dessutom skulle ge handlingsfrihet, så att man också får i vården utföra sånt man själv tycker. Doktorn skulle kunna, förutom att avstå abort få ge handpåläggning istället.

Löjeväckande!

Här kommer en illa dold hemlighet… samvetsklausulen finns redan i vården. I psykiatrin. Psykisk sjukdom är allt väldigt mystiskt. Psykiskt sjuka är allt svåra att begripa sig på. Varför tar man sig bara inte i kragen? Så vi tiger mest om det. Det är kanske därför man tiger om vården i psykiatrin också. I psykiatrin är det nämligen fullt tillåtet att avstå en behandling som din arbetsbeskrivning menar att du ska ge. Socialstyrelsen säger nämligen att KBT ska användas vid vissa typer av psykisk sjukdom. Men om du har en uppfattning om att det där med vetenskap är överskattat och att det är bättre att göra som tidigare apostlar en gång tyckte att man skulle göra, så går det bra.

Du kan då göra på två sätt. Du kan säga att du bedriver KBT och sedan göra det du känner för och få extra skattepengar för det. Eller så kan du gå din egen väg och säga som det är, att du inte ger KBT och det är okej ändå. Och den aktiva delen, den som kändes så absurd om en läkare skulle ge handpåläggning, ja det är inte lika otänkbart om du arbetar i den psykiatriska delen av vården. Då kan du lyssna på ett öra när Inspektionen för vård och omsorg säger att man inte får arbeta med bortträngda minnen eftersom det inte finns någon vetenskaplig grund, kan skada och handlar om charlatanism. Och göra det ändå. Patienter, närstående, kolleger, chefer och politiker kommer att lämna det där konstiga upp till varje arbetare att bestämma själv.

De där extra pengarna som nämndes innan, det är något man försöker med för att lite försiktigt förbättra tryggheten för psykiskt sjuka i vården. Den är alltså en belöning man får om man åtminstone säger att man försöker göra lite det som arbetsbeskrivningen säger att man ska. Som att varje gång en sjuksköterska på KK assisterar en abort som hon ska, ska kliniken få en liten extra peng eftersom de varit duktiga.

Resultatet:

  • Psykiskt sjuka får inte de behandlingar som vården ska ge.
  • Psykiskt sjuka får behandlingar som vården säger att man inte ska ge.
  • Psykiskt sjuka ska vänta, tiga och vara tacksamma.

Om vi inte gillar tanken om en samvetsklausul i vården kanske vi ska börja med att utrota den där den redan finns.

 

 

När psykoterapi blir religion

Det finns en bok jag för tillfället rekommenderar till alla som jobbar med psykoterapi. Det är Dan Josefssons bok “Mannen som slutade ljuga: berättelsen om Sture Bergwall och kvinnan som skapade Thomas Qvick”. Boken, som för övrigt är fantastiskt bra skriven, beskriver en psykoterapi som går fullständigt överstyr, en klinik som tappar greppet över den psykiatriska vården och en psykoterapeutisk metod som inte har stöd i någon forskning. Bakom den havererade vården finns en intrikat väv med ett slutet system där samma person agerar handledare, utbildare och psykoterapeut åt flera person som ska ge vård åt en dömd person.

Om vi menar allvar med att psykoterapi har en självklar plats i vården, måste vi också ta flera steg ifrån uppfattningen om att psykoterapi är något man kan välja att tro på eller ej. Jag har under mina år som verksam terapeut fått kommentarer som “jag tror inte på KBT”. Men vad bra, det gör nämligen inte jag heller. KBT är en psykoterapi som bygger på flera gedigna psykologiska teorier om inlärning och kognitioner. Det har gett upphov till ett flertal metoder eller interventioner som prövats i en rad studier och visat sig vara effektiva som behandling för psykisk och fysisk ohälsa för många människor. Det är inte en trosuppfattning, en religion eller frälsning för alla människor som jag som terapeut ska missionera för. Jag ska inte omvända någon. Det är enligt mitt sätt att se på psykoterapi djupt oetiskt att påstå att en patient måste göra på ett visst sätt för att må bättre. Det har jag inte forskningsstöd för att säga. Jag kan tala om vad forskning och beprövad erfarenhet menar är det mest troliga utfallet av en viss intervention och rekommendera det till en patient. Vad är då beprövad erfarenhet kan man undra? Ja, det är inte “jag gör som jag alltid har gjort för det brukar funka”. Det är när det finns en konsensus bland många kliniker om ett bästa sätt att utföra någonting även om det finns begränsad forskning. Vi ska alltså vara hyfsat överens i den kliniska värden om något är verksamt för att kalla det beprövad erfarenhet.

Jag är skolad i KBT och det är den terapimetod jag behärskar. Den dagen forskningen säger att en annan terapimetod är bättre och kan hjälpa fler är det min skyldighet att undersöka möjligheten att utbilda mig i den metoden. En kirurg som opererar med gamla metoder när det finns nya, effektivare metoder pågår tjänstefel om man inte på ett övertygande sätt kan förklara varför den gamla metoden är bättre för just den här patienten. En psykoterapeut som låser sig fast sig i en terapimetod för att man tror mer på den även om all tillgänglig forskning säger något annat ska nog fundera över om man ska arbeta inom vården.

2014-10-07 17.53.54-2

 

 

 

I det här landet registrerar vi kvalitetsregister -alla ska med

Runtom i landet är vi i nu i full gång med kvalitetsregistren. Om någon kände att det var tråkigt med för lite dokumentationsarbete i vården är den frågan nu löst. Vi registrerar i förhoppning att mer information om vilken vård som pågår kommer att göra att vi kan ge mer effektiv vård i framtiden.

Det är en balansgång mellan att dokumentera lite för att bördan inte ska bli för stor, men mycket för att informationen ska ge något. Jag är rädd att det inte finns något bra läge.

Sådana här register visar med vissa parametrar hur det är nu, som hur gammal någon var när hen fick sin första psykos, eller hur många kilon någon gått upp under senaste årets ätstörningsbehandling. Ett bekymmer är att inga faktorer är kontrollerade, det vill säga vad som helst kan ha påverkat utfallet som inte finns registrerat. En ny kärlek kan ligga bakom ett tillfrisknande eller en annan sjukdom bakom en försämring.

Ofta blir jag försäkrad att det inte gör något eftersom man kommer att använda siffrorna med försiktighet. De ska bara användas med goda intentioner och inte ges större värde än de har. Hoppas det. För när vi väl har dem har vi inte längre kontroll över hur de används. Vi får hoppas att de inte kan komma att användas integritetskränkande eftersom det finns en hel massa personbunden information.

Jag tänker på det här varje höst, eftersom det är då lärarkåren påminns om den stora studie som visat att vad de än upplever så har faktiskt inte klasstorlek någon som helst påverkan på barn. När vi har siffror kan de tolkas lite hursom. Jag har lite dubbelt förhållande till dessa siffror eftersom stora studier är det bästa vi har, samtidigt som jag upplever att de används mest som tillhyggen för att skada varandra, som barn i en otrevlig skilsmässa.

Jag hoppas att vi reder ut det här med kvalitetsregistren, och att vi har koll på läget. Nalle Puh tipsar:

Innan du klättrar upp i ett träd på en Tigers rygg, se till att reda på ifall Tigern vet hur man klättrar ner.

Kris i kassan

Alla tänker hela tiden på pengar…
Det är rätt så fult att tänka på pengar när det handlar om människor och psykisk ohälsa.
Om något är bra för plånboken blir vi automatiskt skeptiska. Och om något får evidens som är kostnadseffektivt finns alltid risken att det används för att minska anslagen till vården. Anna återtwittrade priosamordnarens påstående för ett tag sedan att trots ökade anslag har inte psykiatrin fått mer pengar. Det är dåligt! Vi borde få mer.

Men nu har vi de pengarna vi har. Hur hushåller vi med dem? Vad betyder det att tänka på pengar i människoyrken? Jo, det kan jag tala om. Det betyder några procent mer arbetsterapeut. En och annan mer terapi, lite kortare kö till utredning för ADHD. Det betyder bättre värde av varje krona var och en av oss betalar. Det betyder att någon här och där får lite mer vård när hen är sjuk.

Alla tänker på pengar, produktion och människor är bara pinnar i psykiatrin.

Ekonomin kan inte särskiljas från vården. Om personer som bryr sig om mänskligt lidande kan samarbeta och möta de med ansvar för pengarna kanske vi kan bli bättre på att sköta det vi har på bästa sätt. Det är inte fult att tänka på pengar. Varje krona räknas!

IMG_0825.JPG

Att bli gillad

Det händer emellanåt att Lisa och jag stöter på behandlare som känner sig obekväma att arbeta med grupper. Så kan det vara, alla kan naturligtvis inte gilla eller passa för alla typer av behandlingar. Jag skulle bara önska att man funderar ett varv till kring varför man inte känner sig bekväm. I KBT är en av grundpelarna att vi lär patienten att möta sina känslor istället för att undvika dem. Vi ber ofta patienten gå långt utanför sin bekvämlighetszon. När var senaste gången du som behandlare gjorde detsamma?

En anledning att känna sig obekväm att bedriva gruppterapi kan vara att man känner sig osäker på att stå inför en grupp. Det kan finnas en rädsla för att bli granskad eller ifrågasatt. Då kan det vara bra att granska den känslan och se vilka tankar man har kring sig själv som behandlare. Är det viktigt för mig att bli omtyckt?

2014-08-20 09.27.18

Sheryl Sandberg fick rådet av Mark Zuckerberg när hon börjat arbeta på Facebook att om hon ville förändra saker måste hon sluta tänka på att göra alla nöjda. Om alla är helt nöjda betyder det att vi inte gör tillräckliga framsteg. I en intervju i senaste numret av Ica-kuriren säger Colin Nutley att han slutade läsa recensioner för många år sedan. Hans mål är inte att bli omtyckt av intellektuella filmkritiker, utan att göra film som grabben som växte upp på samma gata kan relatera till.

När vi fastnar i att alla ska vara nöjda med allt vi gör finns risken att vi aldrig vågar prova något nytt. Vi har allvarliga problem med tillgänglighet till behandling för psykisk ohälsa i landet. Det kräver att vi vågar gå utanför vår bekvämlighetszon, släppa taget om våra samtalsrum med röda lampan där vi känner oss trygga och vågar göra andra saker. Vi kan inte bara tänka på vad vi själva vill göra. Vi har ett gemensamt ansvar att använda resurserna på ett vettigt sätt så att så många som möjligt får tillgång till evidensbaserad vård.