Category Archives: Smärta

Smärta: ett problem.

IMG_0902-0.JPG

Frågan från förra inlägget var alltså om smärta är ett psykologiskt problem. Det borde man ju som psykolog veta. Men jag blev överväldigad av denna till synes korta och tydliga fråga. Jag ska försöka bena ut det.

Det beror på vad ett psykologiskt problem är. Att långvarig smärta är ett problem är sant. Att det får negativa konsekvenser för det psykiska måendet är också sant. Det får också negativa konsekvenser för det fysiska måendet (smärtspridning och känslighet för infektioner) och det sociala (arbetsförmåga och relationer påverkas).

Men frågan innebär ju också att orsaken skulle vara psykologisk. Forskningen visar att vissa saker gör att skador hos vissa personer kan leda till långvarig smärta och hos vissa till ingenting. En tendens till att ofta tänka katastroftankar är en statistisk risk för att också få långvarig smärta. Men det känns som att vi får vara lite försiktiga med den statistiken. Det är inte säkerställt att det är en orsak, bara att har man det ena så får man oftare det andra.

Vad vet vi om social utsatthet? Att leva med stort ansvar för hem och arbete på existensminimum kanske kan få vem som helst att bli oroad för framtiden. Och det är underbetalda medelålders kvinnor som oftast drabbas av långvarig smärta. Så katastroftankar kanske orsakas av svår tillvaro. Och smärta kanske lättare uppstår i fysiskt krävande yrken som oftast är de med lägst lön. Män med dessa yrken har också mer smärta än andra män. Men deras arbete kanske i högre grad slutar när de kommer hem från jobbet.

Det var lite tankar om psykologiska faktorer från forskningen. Från erfarenheten kan man resonera om några andra psykologiska faktorer. En tendens att i en miljö som är krävande kämpa på långt bortom kroppens förmåga verkar för mig vara vanlig hos personer med långvarig smärta. Trots att kroppen skriker efter en sovmorgon har man gått upp klockan fem, kört till dagis och sedan vårdat våra äldre en hel dag för att sedan handla, laga mat, diska städa läsa sagor… För att nästa dag göra det igen.

En dag säger kroppen stopp. Eftersom kroppen bara måste hålla blir smärtan också väldigt skrämmande. Det finns ingen som kan träda in och ta över om kroppen inte funkar. Kroppens signaler om återhämtning är sedan länge satta ur funktion. Så när det är bättre en dag passar man på att sträcka den till max för att sedan bli satt ur spel nästa dag.

Erfarenheten säger mig att tendensen att köra över kroppens signaler och kämpa är en psykologisk faktor som kan bidra till att smärtan blir långvarig. Eller? Om man inte har något val är det då ett socialt problem? Och kroppens signaler, de är ju fysiska. Det är i kroppen det gör ont. Om det inte gjorde det skulle det inte vara smärta utan depression eller nåt sånt.

Mitt svar blir alltså inget mer nyskapande än den gamla hederliga biopsykosociala modellen för smärta. Det går inte att skilja varken orsak eller verkan från varandra. Fysiska, psykiska och sociala faktorer bidrar och förstärker varandra.

I den här diskussionen är kanske inte det viktigaste varför man får långvarig smärta. Vi vet att team som jobbar på alla faktorerna samtidigt kan hjälpa och till och med rädda människor med svårt och dolt lidande. Smärta är ett problem.

Det andra vi inte får glömma är att “diagnosen” sveda- värk- och brännkärring inte är bortglömd hos allmänheten och i vården. Om vi börjar prata i termer av att smärta är ett psykologiskt problem kan vi, trots goda grunder och goda intentioner börja skuldbelägga den sjuka. Att antyda att om hon bara bet ihop och skärpte sig skulle smärtan gå över. De här associationerna skulle öka utsattheten och lägga över både vårdens och samhällets ansvar på individer. Förutom att det dessutom är helt fel. Trots att patienter och folk i allmänhet inbillar sig det är det inte personens eget fel att den fått långvarig smärta. Ingen skulle frivilligt gå med detta!

Snarare handlar det psykologiska arbetet om att hjälpa människor att sluta bita ihop och skapa möjligheter för att bättre ta hand om sig själv.

Var börjar och slutar en människa? Finns det en enskild kropp och enskild själ med olika sjukdomar? En deprimerad har förhöjda kortisolnivåer i blodet. En diabetiker känner sig utanför när den inte får äta av bröllopstårtan. Att säga att ett tillstånd som smärta bara kan förklaras på ett sätt är för mig att göra det enkelt för sig. Det handlar om hela liv, med förutsättningar, förmågor och drivkrafter mer komplexa än vi kan föreställa oss. Liv. Med problem.

Smärta – psykologi eller vad?

En bra konferens är en konferens där du tvingas fundera lite till. Det är klart att det är roligt när det som sägs är välbekant och lätt att smälta, men jag tycker det är ännu roligare när jag tvingas tänka till. Sofia Bergbom från Örebro Universitet höll sista föreläsningen på sfKBT:s årskonferens på ett föredömligt sätt. Om ni får chansen att lyssna på henne tycker jag att ni ska ta den. Titeln på föreläsningen var “Är långvarig smärta i muskler och leder ett fysiskt eller psykologiskt problem?” och under 90 min fick vi åhörare flera indikationer på att svaret på frågan var: ett psykologiskt problem. 

Det är otroligt intressant att vi människor så gärna vill förstå det vi möter genom att kategorisera och systematisera. Det verkar ligga i människans natur att vilja bringa ordning i kaos.

Det har betydelse för behandling av långvarig smärta om man ser det som enbart ett fysiskt eller ett psykologiskt problem. Vården kommer att tilldela resurser utifrån svaret på föreläsningens titel. Samtidigt tänker jag att aspekter riskerar att gå förlorade i en sådan uppdelning. Att leva med långvarig smärta har självklart fysiska och psykologiska komponenter. Samtidigt vet vi att kvinnor oftare söker sjukvård för långdragna smärtproblem. Hur var det nu med kvinnor och smärttolerans? Vi vet ju hur det är med män och förkylning, eller? Kanske finns det i synen på långvarig smärtproblematik aspekter som vi måste lyfta blicken från individperspektivet för att se. Är långvarig smärta ett jämställdhetsproblem? Är långvarig smärta ett arbetsmiljöproblem? Är långvarig smärta ett socioekonomiskt problem?

Multimodal smärtrehabilitering (MMR) verkar funka hyfsat bra vid långvarig smärta. Det som utmärker multimodal smärtrehabilitering är att behandlingen ges av ett team med flera yrkeskategorier. Det ser olika ut på olika ställen, men oftast ingår kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kanske läkare.  Behandlingen är svårutvärderad då innehållet varierar. Kanske är MMR:s styrka när det fungerar som bäst att det består av ett team som orkar, vågar och vill hålla många tankar i huvudet samtidigt.

Jag tycker vi bollar över till min kollega Lisa. Lisa, du är ju psykolog, vad säger du? Är långvarig smärta ett psykologiskt problem?

IMG_1933

 

Samtal om smärta

Ja, ont gör det varje gång jag tar ett steg.

Vid ett socialt sammanhang hörde jag den här kommentaren. Kvinnan som arbetar i vården, hon tyckte det var värt det onda eftersom att ta hand om sjuka kändes som hennes roll i livet.

Dagen innan, vid ett helt annat socialt sammanhang menar en annan ung kvinna att hon slutat ta läkemedel och söka vård för sin ryggsmärta. Detta för att: nu gör det visserligen mer ont, men jag har någon ork att lägga på annat och det blir ju ändå inte bättre.

När du tänker efter, känner du igen dig? Hör du hur människor du möter lever med plågsamma smärtor dag ut och dag in? När det händer igen, passa på att fråga hur de hanterar smärtan, hur de står ut?

Min helt ovetenskapliga erfarenhet är att de flesta gått igenom några faser som påminner om hur man pratat om kris tidigare. Man börjar med att bara portionsvis ta in hur ont det gör. Sedan övergår det i att fullständigt ta över, det blir svårt att prata om något annat och blir en kamp. Rent av ett krig. Läkarsamtalen blir slagfält. Hoppet lever om att hitta en lösning. När det inte sker kan brytet med sjukvården bli ganska abrupt. Man bestämmer sig för att det får vara som det är och fokuserar på annat.

Jag tänker dels att det överväldigande hur vanligt långvarig smärta är. Och hur hemskt det är att vi inte kan lindra mer än vi kan. Arbetar man med smärthantering skulle man vara rik om man fick en krona varje gång någon sa att de gärna hade amputerat kroppsdelar om det hjälpte mot smärta. Man vill gärna tro att vi har kommit längre i sjukvården vad gäller smärta än vad vi har.

Dels tänker jag på hur det här med smärthantering kanske ofta blir missat. Jag önskar att det fanns hundraprocentiga läkemedel utan biverkningar. Så länge det inte gör det är ändå psykologiska metoder relativt verksamma. Men det verkar endast erbjudas ganska sent in i patientens process. När de är på väg att göra slut med vården och ofta med en hel del bitterhet. När inget annat funkar, då tar vi till det paramedicinska.

Jag anser som så att vi hade nog fått bättre effekt av både medicinsk och paramedicinsk behandling om vi kört dem mer parallellt. Korspollinering.

Operationssjuksköterskor är vana vid att använda trygghet, kontroll och information. De ger stöd och guidar lugn andning. De påminner om de långsiktiga konsekvenserna. Så nära detta är hur vi arbetar med smärta paramedicinskt. Men patienterna möter inte våra begrepp förrän långt senare, i den fas som jag upplever starkt associeras till att hoppet är tappat.

Okej! Men det här är väl självklart? Nja, eftersom man inom rehabiliteringsgarantin bara ser psykologisk behandling som att den ska sättas in när man har svart på vitt att smärtan kommer bli långvarig. Vad beror det på? Varför har man antagit att denna kostnadseffektiva behandling bara ska ges när smärtan varat i månader, och med säkerhet kommer att vara i överskådlig framtid. Är den inte lika fin? Tycker man inte den är på riktigt utan bara någon placebo man kan kasta in när det ändå inte tar fokus från det medicinska?

Att börja med medicinsk och avsluta med psykologisk behandling skickar en signal till patient och anhöriga om vilket som är viktigast. Det renodlar också metoderna så att man gärna vill långt bort från det medicinska när det är det psykologiska som gäller. Medicinsk och paramedicinsk personal blir två olika grupper som säger olika saker och inte samarbetar.

Om man skull ge behandlingarna mer simultant, eller multimodalt som vi vill kalla det, innebär att man skulle behöva ge psykologisk behandling ovetande om hur långvarig smärtan är och vad den beror på.

Om man är rädd att patienten ska bli kränkt om man tidigt erbjuder behandlingen? Då behöver vi trycka på att metoderna inte har något med orsak att göra, det vill säga att det är inte ditt fel att du har ont. Vi behöver prata om behandlingen tidigt för att undvika just att patienten tar det som en förolämpning. Jag tror att mycket arbete vi lägger på motivation skulle vara onödigt om vi fick komma in tidigare. Det betyder förstås att vi även måste bli mer alerta i behandlingen och inte kategoriskt till exempel avråda från att söka somatisk vård.

Jag har inte kommit mig för i samtalen att fråga om den psykologiska sidan av mina närståendes smärtbehandling, bara den somatiska. Och det är lite ledsamt att tänka på att jag kanske omedvetet inte vill kränka någon eller skuldbelägga genom att fråga så. Vi behöver kanske både arbeta tidigare i processen och prata om det mer öppet.

Jag vill bara slutligen uppmärksamma alla som kämpar med sin smärta och förtjänar respekt och det stöd som finns att få. Ta hand om er!

20140714-224324-81804269.jpg

Upprörd!

Sveriges kommuner och landsting menar i sina nya indikationer för rehabilitering av smärtpatienter att inte alla lämpade för MMR. Gott så. Men om vi börjar titta endast på de utfallsmått vi satt finns risk att vi gör en ordentlig tankevurpa. Vi börjar tänka att ju mindre ångest patienterna har när jag börjar behandla, ju bättre kommer de må efteråt. Och det stämmer ju. Men vård och behandling är något mer än dessa resultat. Ett mindre framsteg långt ner på skalan är mer värt än ett längre upp, nämligen. Tänk dig att du bidrar med en limpa till en rik människa, hon blir mättare men det hade mindre betydelse än en skiva bröd till den svältande. För patienter med svåra smärttillstånd och mer långdragen eller djup psykisk ohälsa har det stor betydelse att känna mer lugn och hoppfullhet. Och det är helt okej för vården också, eftersom de söker mindre vård då och kostar mindre. Nej, låt de som vill vara med i rehabilitering även om ångesten är hög.

Det är inte okej att vi vänder ryggen mot de som har det sämst för att det inte ser bra ut i våra himla siffror!